Prof Dr İ.Ethem Geçim
Sağlık harcamalarını kısmak konusu açıldığında
dünyanın her yerinde politikacıların ilk aklına gelen doktor maaşlarını
düşürmektir. Hele de sağlık, eğitim,sanat gibi sektörlerdeki harcamaları, “daha
önemli işlerimiz var” havasıyla savsaklayan ve bu alanlara yapılması gereken
ancak kısa dönemde getirisi olmayan yatırımlara da “kara delik” gözüyle bakan
uluslar, kendi ülkelerinde yaşamayan uzmanların sesleriyle oluşan korolar gibi
hep aynı şarkıları tekrarlayan Dünya Bankası, IMF ve benzer karın ağrısı
teşkilatlara sorduklarında hep aynı tavsiyeyi alırlar: “Aman ha! Dr lara
verdiğiniz parayı azaltın”. “İyi de ne kadar azaltalım” diyince de, cevap
Nasrettin Hocanın açlığa alıştırmaya çalıştığı eşek fıkrasına döner..Yani
gerçek cevap “azaltabildiğiniz kadar veya gittiği yere kadar” dır.
İnsanlık
nereden geldikleri pek sahih olmayan krizlerin de etkisiyle itibar etmek
zorunda kaldığı bu önerileri uygulamak zorunda kaldığı son 15-20 yılda ABD den Türkiye’ye hemen tüm dünyada doktor
gelirlerinde bariz azalmalar oldu. Bu azalma, acaba sağlık harcamalarını da gerçekten azalttı mı,
yoksa doktorlara verilmeyeni de fazlası ile yuttuğu halde sağlık sektöründe
hastasından doktoruna mutsuzlukları toplamda artıran, parayı ödeyen hükümetlere
de “paramızla rezil olduk” dedirten sonuçlara mı yönelmekte acaba? Bakalım,
daha neler göreceğiz!
İşe bir
de doktorlar tarafından bakmaya çalışalım. Mesela, önünüze bir kase yoğurt
konulup, elinize bir çay kaşığı tutuşturulsa karnınızı doyurmak için tek çareniz kalır.
Elbette kepçeyle de değil ama normal bir kaşıkla 10-15 hamlede yiyebileceğiniz bir kase yoğurdu, çay kaşığınızla 150 hamlede yiyebilirsiniz. İşte iş
verimliliği ve kazanç tanımlamalarını
yeniden yaparak doktorları, yoğurt yiyişleri bu tarzda olan yiğitler olmaya
zorladılar. Artık her yiğidin bir yoğurt yiyişi yoktu, sadece yoğurdu böyle
yiyenlere yiğit denecekti. O yiğitlerin ise yiğitlikleri, işi görmeye işte bu
kadar yetti..
Bundan 20 yıl önce tam
zamanlı olarak üniversite hastanesinde çalışan hocalar genelde öğleden
sonraları muayene ettikleri 5-6 hastaya, esas olarak hasta memnuniyetini
hedefleyerek, bayağı bir zaman ve emek harcar üstelik o hastalara gereken
ameliyat ve girişimleri de bizzat kendileri yapar veya yaptırırlardı. Bu sayede
hasta doktor ilişkisi de iyi tanımlanmış ve barışçıl bir denge içinde sürüp
gitmekteydi. Derken, bu çay kaşığı ile yoğurt yeme modelini dünya
politikacılarının birçoğu kralından çok kralcılıkla benimsediler. Kimi
ülkelerde bu durum öyle ironikti ki, örneğin bir hekim akşama kadar sağlık sistemine
ve politikalarına beddua eden onlarca hastalar görüp, akşam eve gittiğinde
televizyonda sağlık bakanını “valla sizin ne dediğiniz beni hiç kaşımaz,
vatandaşın % 73.88 i benden çok memnun” diye gevrek gevrek beyanat verirken
görünce zaman zaman dil tutulmaları falan yaşayabilmekteydi. Sonuçta benim
gözlemim, birçok ülkede özellikle eğitim ve üniversite hastanelerinde kıdemli
profesyonel hekimlerin gördüğü hasta sayıları kağıt üzerinde artsa da her bir
hasta bireyin o hekimden aldığı katkı, ilgi ve emekte ciddi bir azalma oldu. Hizmet
tarzı, çift muayene odasında mekik tarzında çalışan ve günde 40-50-60 hasta
gören hekimler artık ne kadar ne yapabiliyorsa işte o hale geldi. Bu hengame
içinde hekimlerin kendilerini doğal olarak gittikçe daha güvensiz ve mutsuz
hissetmeleri sürpriz olmadığı gibi, hastaların tepkileri de gittikçe daha bariz
bir kontrol güçlüğü oluşturmaktaydı. Her nasılsa memnuniyetin gittikçe daha
yükseldiği iddia edilen yeni sistemde, sağlık personeli ve hekime yönelik
şiddet vakaları da tedricen artan sayılara ulaşmaktaydı. Şiddet artık ayyuka
çıktı ve cezaları artıran özel kanunlarla önlemler alınmaya çalışıldı. Bu çok
memnun olması gereken hastalar her nasılsa hekimlere gitgide daha fazla
yönelerek “hastaya yeterli zaman ve emek ayırmadın” diye itirazlar ediyor,
kafası bozulanlar da Dr a girişmeyi bir kendini ifade ve protesto tarzı olarak gittikçe yaygınlaşan milli bir
ananeye dönüştürüyorlardı. Hasta ve ailelerinin bir kısmı da işi medikolegal
zemine taşımayı daha fazla tercih ediyorlardı ve dava sayılarında da her geçen yıl
rekorlar kırılmaktaydı. Bu baskı altında hekimler de “defansif tıp” dediğimiz
bir hekimlik tarzını daha fazla benimser oldular. Bu tarz hekimlik kimi
durumlarda daha fazla tetkik ve görüntüleme, kimilerinde daha fazla sevk veya
“inoperabilite” şeklinde baştan savma kararlarına dönüşme alametleri göstermeye
başladı. Hatta hatta “”a işini yapıp ”b” işi diye raporlama durumları da artık
kimseyi şaşırtmıyordu, o hasta memnuniyetinin çok yüksek olduğu ülkelerde..Birçok
hekimde basit ve riskli olmayana yönelme, riskli olanı baştan savma ve hastaya
yardım etmekten çok yardım ediyor gibi yapma diye özetleyebiliriz bu defansif
tıp halini. Herkesin günahı boynuna tabii ki, kimseyi suçladığımız yok!
Hekim cephesinde bunlar
olurken bu yolda ilerleyen birçok ülkede bir yandan da toplam sağlık
harcamalarında ilaç kullanımına, fert başı hekime başvurma sayılarından, fert
başı ilaç tüketimine kadar birçok parametrede gitgide daha fazla sarfiyat
olması da işin en ironik tarafıydı. Özetle kısılan ya da kısılabilen ana kalem
hekim gelirleri iken bu kısıntıdan tasarruf edilen kaynaklar, kara deliklerde
misli ile yitip gitmekteydi..
Elbette bu işte ilk
uyuyan ABD idi ve uykusunu alıp ilk uyanan da yine haliyle onlar oldu.
Washington’da bulunan The Institute of Medicine, denilen
bir araştırma enstitüsü, ABD de
bir yandan hekimlerin gelirini azaltarak canlarını yakarken diğer yandan yılda
750 milyar dolarlara varan bu kaynak israfının ulusal sağlık standartlarını
iyiye götürmediğini açık seçik ortaya koydu. ABD örneğinde yukarıda izah
ettiğimiz değişikliklerle oluşan yeni tıp anlayışının yol açtığı aşırı
kırtasiye ve bürokratik harcamalar, bu kaynak israfının bir dilimini
oluştururken, esas büyük dilim, özellikle hekim hizmetlerinden hastane
hizmetlerine doğru olan kayma nedeniyle ortaya çıkan israftı. Hekimlere ödenen
toplam masraf zaten ABD nin harcadığı toplam sağlık masrafının % 20 si bile
etmiyordu. Bu yüzden de buradan bayağı bir kısıntı yapılsa bile sonuca fazla
etkisi olmadı. Her ne kadar ABD de hekim maaşları toplam harcamanın % 20 sini
bile tutmasa da hekimlerin verdikleri kararlar, paranın kalan % 80 inin harcanması kararlarında en önemli sorumlulukları oluşturmaktaydı. Yani davulu boynunda taşıyan % 20 yi, tokmağı
ele geçiren ise % 80 i yönetmekteydi desek yeridir! Bu paranın % 80 ini harcama kararları ise
hekimlerin davranışları ile ziyadesi ile artma ya da azalma gösterebilmekteydi. Pratik
hayatta örneğin karaciğer yetmezliği nedeniyle tedavi olan bir hastaya bir
hekim tuz ve sıvı kısıtlaması diğer hekim bol su ve idrar söktürücü verip
duruyor. Hasta aslında sirozlu ve asıl ihtiyacı olan düzenli albumin
infüzyonuna ise konulan kısıtlamalar nedeniyle ulaşmakta zorlanıp duruyor. Bir
o polikliniğe bir buna, gastrodan nefroya dönüp duruyor. Hastanın albumini
belli düzeyin altına inmeden yenisi verilemediği için, önce bekleyip hastayı
tekrar hastanelik edip, karnına ascit doldurup, sonra tekrar yatışlar
kırtasiyeler ve nihayet sonunda albumin yeterince azalınca, 1-2 şişe albumin
infüzyonu. Bu arada sistem sürekli olarak konsültasyon ve muayene ve rapor ve
yatış ve çıkış vs vs taksimetre gibi yazıp ödeyip duruyor. Herbir iş birimi
ucuz ama işi bitiren olamadığı için belki de bu hastaya olacağından çok daha
fazla masraf edilmekte.
Pratik uygulamadaki benzer olayları örneğin muayenehanede asgari masrafla lokal anestezi altında açılacak bir pilonidal sinus absesinin, hastane sistemine taşınmasıyla önce nasıl daha büyük bir sorun haline döndürülüp sonra da ameliyathane şartlarında nasıl daha büyük bir çözümle sigorta sistemine ödetildiğini yazmaktan biz usandık..Yine bu yaklaşım içinde hergün rastlanan hasta tiplerinden bir tanesi örneğin 60 yaşında lösemi hastası kemoterapi sırasında kalp krizi geçiriyor, ardından nörolojik sorunları başlıyor ve kısmen yatalak hale geliyor, ardından akciğer enfeksiyonu, solunum sıkıntısı ama solunum aletine bağlı da değil vs. Şimdi gidip arasanız birçok ülkenin acil servislerinde bu hastalara rastlamanız çok olağan. Zira bu hasta herhangibir bölüme yatmak için fazla hasta yani iyi bir performans getirmeyecek uzun süre çözülemeyecek ve bir branşı direkt ilgilendirmeyen sorunları için boşuna ve karşılığı alınamayan şekilde yer işgal edecek iken aynı hasta örneğin yoğun bakım bölümü içinse yeterince hasta değildir. Yani solunum cihazı gerektirmediği için örneğin yoğun bakıma alınamaz.
Pratik uygulamadaki benzer olayları örneğin muayenehanede asgari masrafla lokal anestezi altında açılacak bir pilonidal sinus absesinin, hastane sistemine taşınmasıyla önce nasıl daha büyük bir sorun haline döndürülüp sonra da ameliyathane şartlarında nasıl daha büyük bir çözümle sigorta sistemine ödetildiğini yazmaktan biz usandık..Yine bu yaklaşım içinde hergün rastlanan hasta tiplerinden bir tanesi örneğin 60 yaşında lösemi hastası kemoterapi sırasında kalp krizi geçiriyor, ardından nörolojik sorunları başlıyor ve kısmen yatalak hale geliyor, ardından akciğer enfeksiyonu, solunum sıkıntısı ama solunum aletine bağlı da değil vs. Şimdi gidip arasanız birçok ülkenin acil servislerinde bu hastalara rastlamanız çok olağan. Zira bu hasta herhangibir bölüme yatmak için fazla hasta yani iyi bir performans getirmeyecek uzun süre çözülemeyecek ve bir branşı direkt ilgilendirmeyen sorunları için boşuna ve karşılığı alınamayan şekilde yer işgal edecek iken aynı hasta örneğin yoğun bakım bölümü içinse yeterince hasta değildir. Yani solunum cihazı gerektirmediği için örneğin yoğun bakıma alınamaz.
Acil servis deyince daha bir içler
acısı, örneğin ABD den bir hasta ile
ilgili anlatılanı naklediyorum. Hasta acil servise gidip balık yerken boğazıma
küçük bir kılçık takıldı diyor. Hasta acil serviste 2 gün tutulmuş, röntgenler
çekilmiş, EKG alınmış kardiyolog çağrılmış, olmamış bilgisayarlı tomografi,
göğüs hastalıkları uzmanı ve ardından KBB ci çağrılmış ve gelip bakmaları
saatler almış ve sonunda hastaya “önemli birşeyiniz yok, sadece küçük bir kılçık”
demişler.*
Amerikan Dahiliyeciler
Birliği gibi kuruluşlar duruma müdahale etmeye çalışmakta (American Board of Internal Medicine) akılcı tetkik kullanımı (Choosing Wisely) denilen düzenlemeler yapmaktadırlar.
Örneğin her bel ağrısına MR
çektirmek veya her göğüs ağrısını direkt efora anjioya göndermenin
gereksizliklerini ve oluşturdukları gereksiz maddi yükü ortaya koyan yararlı
veriler üretmektedirler. Bu kuruluşun çözüm olarak önerdiği tek yöntem, kaynak
israfını önlemek amacıyla hekimlerin eğitilmesi ve hekimleri kaynak israfına
yol açmadan rahat çalışabilecekleri ortamın sağlanmasıdır ki bunun içinde
elbette adil bir ücret politikası da bulunmalıdır.
Bir yandan doktorları
memur olarak işe alıp onlara sabit bir maaş verip öte yandan bu memur mesaisi
içine sıkıştırabildikleri kadar hasta sıkıştırmayı beceri olarak tanımlayan sağlık
işletme sistemlerinin sağlık hizmetini getirdiği noktanın açmazlarından örnekler
sundum sizlere.
Sonuç olarak sağlık
harcamaları kontrol altına elbette alınmalıdır, bu doğru, ancak bu işin
omurgasını doktorların maaş kısıntısına oturtmak, sonunda mutlaka kendi kendini
yok edecek bir stratejidir. Politika
yapanlar mutlaka kayıp ve kaçakların nereden olduğunu iyi anlamalı ve bu kaçakları da doktor
davranışları ile kapatmaya çalışmanın maliyetini iyi analiz etmelilerdir.
Mevcut politikaların ana açmazı ise , mevcut yoğurt yeme tarzının doktorları
sorun çözmeye değil diğer doktorları daha fazla yardıma çağırmaya
yönlendirmeleridir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder