SAĞLIKTA DÖNÜŞÜMÜN GÜNDÖNÜMÜ

Prof Dr İ.Ethem Geçim

Sağlık sektörünün başta ABD olmak üzere tüm dünyada hem çalışanlarını hem hizmet alanlarını, birini yaptığı işten diğerini aldığı hizmetten memnun olmamaya ve günden güne mutsuzluğa iten faktörler üzerinde durmaya çalışacağız. Geçenlerde New York Times gazetesinde ABD deki güncel tartışmaları bildiren bir makale bu blogun da iskeletini oluşturmaktadır. (1) Amerika’da olanları okudukça aslında sağlık sektörünün tüm katmanlarına doğru dünyanın her yerinde aynı namludan aynı mermilerin atıldığı hissini kolayca alacaksınız. Özet olarak, bu mermileri atanların amacı, “sağlık hizmetlerini pahalılaştırın, sağlık çalışanlarını köleleştirin, işletme karlarını maksimum yapın ki halkın sağlık harcamaları sermayenin eline aksın” hedeflerine hizmet etmektedir.

 Makaleye bakılırsa Amerikan halkı ve parlementerlerinde darısı başımıza diyeceğimiz şekilde bazı uyanma belirtileri başlamıştır. Medicare’in (Amerikan SGK sının) isteği üzerine toplanan bir komisyon (The Medicare Payment Advisory Commission), doktor muayenehanelerinde veya küçük sağlık birimlerinde düşük maliyetlerle yapılabilen birçok işlem için hastanelere ödenen yüksek bedelleri azaltmayı tavsiye etmiştir. Adını sağlık kampüsü mü koyarsınız, birkaç bin yataklı sağlık şehri mi artık ne derseniz deyin. İşte dünyanın diğer bölgelerine de yayılma eğilimi gösteren bu geniş yapılanmaların Amerika’daki orijinal versiyonlarını savunanların ileri sürdüğü avantajların başında gelen “iyi hizmeti ucuza mal etme” konusunun pek de öyle düşünüldüğü gibi olmadığı yavaş yavaş ortaya çıkmaya başlamıştır! Amerikalıların sigaranın zararlarını iyice anladıktan sonra tütün endüstrisini ülke dışına kovdukları gibi, zararını anladıkları başka sektörleri de sınırdışı etme çabaları, umarım aynı zararları diğer ülke ve toplumların görmesine yol açmaz.

Temeli hür teşebbüs üzerine inşa edilmiş ülke olan Amerika’da, tüm dünyanın ilgiyle izlediği şekilde müteşebbis doktorların muayenehanelerini, dal merkezlerini, hekim gruplarına ait sağlık merkezlerini, hekim olan kurucu ve işletici sahiplerinden satın alıp tek elde toplayarak işletmecilik fizibilitesi açısından daha başarılı olunabileceği iddiasıyla yola çıkılmıştı. Bu meyanda birçok doktor kendisine ait muayenehane veya grup olarak çalıştıkları birimleri dev hastane sistemlerine devredip, daha sonra kendi işyerlerinde yeni patronun memuru olarak çalışmaya başlamak zorunda kaldılar. Sonuçta kazın ayağının öyle olmadığı, bu yeni yapılanmanın hem hastaların hem de sigorta şirketlerinin ödediği parayı artırdığı yavaş yavaş ortaya çıkmaya başladı. Elbette ABD de de tüm bunlara basiretsiz kanunlar çıkararak yol açan politikacıların hiçbiri de bu sonucu haliyle üstüne alınmadı henüz.Bakalım Amerikan seçmeni yakında nasıl bir fatura kesecek ilgililere.

 Aslında tüm bu haşinliğin mağduru gözden kaçan tek ve en önemli faktördür. İnsan faktörü! Her işte olduğu gibi, tıp sektöründe de ertesi gün yine aynı işi yapmak zorunda olan ve bu meyanda hastasının kendisinden maddi manevi olumsuz hislerle ayrılmaması için elinden geleni çoğu zaman da tartışmasız “insan üstü çabalar” ile gerçekleştiren hekimi, işinin sahibi olmaktan çıkarıp memurlaştırmaya doğru transforme edince, balon hava kaçırmaya başlamıştır. Zira bir tanesinin işi, hayatı, geleceği herşeyidir bu meslek, başka gidecek yeri de  yoktur, diğeri ise sadece kazanç için oradadır ve sadece daha karlı bir iş buluncaya kadar kalacaktır. Sonrası ise umurunda bile değildir. Üstelik doktorun kafasına vur lokmasını al tarzında çalışan, çıkar bir gecede bir yönetmelik, sal üstüne yerel sağlık otoritesinin denetimcilerini, yolla vergi denetmenini, salla tepesine malpraktisin kılıcını, oku canına, yaptır istediğini şeklinde çalışan üniversal sağlık yönetim modeli de artık çok daha zorlaşmıştır. Zira artık denetmenlerin karşısında, ana korkusu mahcubiyet olan kibar doktor amca yerine, senatoda lobisinden basında köşe yazarına kadar çok daha organize işler yapan büyük güçlerin memurları vardır. Denetim de artık sadece sağlık değil aynı zamanda ticaret kuralları ile yapılır. Hadi doya doya denetleyin, hadi alın alabilirseniz burunlarından bir tek kıl da görelim bakalım diyesi geliyor insanın. Elbette güneş balçıkla sıvanmayacak ve belki de yakın gelecekte, doktor kusura bakma, meğerse eski muhatabımız olan sen bu işi, hastaneyi şimdi idare eden sermaye şirketinden çok daha iyi ve halk yararına düşünen bir şekilde yapmaktaymışsın. Lütfen eski sisteme geri dönelim. İşte bu dediğimiz ne kadar olur ve ne zaman olur bilemem ama olursa artık hiç şaşırmayacağım. Zaten kimi ülkelerde “hastaneleri muayenehanelere çeviriyorsunuz” ithamı ile vazgeçilen döner sermaye sistemlerine tekrar geri dönme uygulmalarının başlaması, bu durumun farkına varanın sadece bu satırların yazarı olmadığını da ortaya koymaktadır.

Şimdi bu söylediklerimin ABD deki kanıtlarına geçelim. Komisyonun tespitleri aynen şöyle: Büyük hastane sistemleri, eskiden doktorlara aitken şimdi mülkü de kendilerine geçmiş olan kliniklerde, aynı tıbbi işlemleri yapmak için eskiye göre daha yüksek ücret talep etmektelermiş. Örneğin doktor sahipler zamanında poliklinikte 15 dakikalık bir hasta muayenesi için Medicare(Amerikan SGK sı) 58 dolar öderken şimdi bu ücret 98.70 dolara yükselmiş. Bu yükselmede hastanın cebinden çıkan kısım da eskiden 14.5 dolarken şimdi 24.68 dolara yükselmiş. Yine eskiden kendi hesabına çalışan bir Kardiyoloğa bir Ekokardiografi tetkiki için muayenehanesinde 188 dolar ödeyen Medicare şimdi aynı doktorun sahibi farklı olan aynı mekanda yaptığı aynı işleme 452 dolar ödemek zorunda kalmaktaymış. Üstelik bu işlemden doktorun kazancının önemli bir yüzdesi de hastane sistemi tarafından kesilmektedir. Yani hastanın harcaması artmış, hizmeti verenlerden de davul boynunda olanın kazancı azalmış, tokmağı kapan ise lokmayı da kapmış. Komisyon da haklı olarak, aynı işe şimdi niye daha fazla para ödeniyor, bu ödemeleri eski haline getirin demiş ama artık çok geç. Atı alan Üsküdar yakınlarında..Zira ortada artık eskisi gibi diş geçirmesi kolay doktor muhataplar yerine, kendilerine göre girdi ve verimlilik hesapları yapan, üstelik çevredeki tüm sisteme sahip oldukları için karşılarındakilerin pazarlık gücünü çok kolay kıran finans sistemlerini kim nasıl alt ederek bu fiyatları geri indirebilecek herkes merakla bekliyor.

Sorun bununla da sınırlı değil. Örneğin eskiden her cerrah muayenehanesinde basit bir kıl dönmesi absesini lokal anestezi ile açıp hastayı eve gönderebilirken, şimdiki sistem doktoru, neticede yapacağı ciro ile bağlayıp, basit bir abse de olsa hemen hastayı hastaneye götürüp ameliyathane şartlarında  aynı tıbbi işlemi yapıp misliyle para yazmaya teşvik ediyor. Ve, doktor artık memurdur. Haliyle, “tabii efendim nasıl arzu edersiniz” demek zorundadır ve diyor da , olan da aynı abseye misliyle para ödeyen her kim ise ona oluyor. ABD de son rakamlara göre gitgide daha fazla doktor muayenehanesini ve özel çalışmayı bırakıp hastanelerde çalışmaya geçmekteyken, gitgide daha fazla tıbbi işlem küçük muayenehane gibi yerlerden büyük hastanelere doğru kaymakta ve haliyle bu da masraflara olumsuz yansımaktadır. Sonuçta bu komisyon “eğer sözümüzü dinler dediklerimizi yaparsanız, büyük hastane sistemleri % 5 daha az kazanır ancak Medicare’in bu işten yılda 1.8 milyar dolar tasarrufu olur diyorlar. Bu tabii evdeki hesap, bakalım çarşıdaki hastane sistemleri o % 5 i size yedirir mi?

Buna cevap olarak, hastane sistemleri ki, bir zamanlar “muayenehanelerin pahalı olduğunu, toplu sistemlerin, dev hastane organizasyonlarının daha karlı olduğunu savunan bu meyus ve gaddar sistemler ve bunların temsilci kuruluşları” zaten Medicare her zaman hakedilenin altında bir karşılık ödüyor, bu nedenle yapılacak her yeni tasarruf işleri daha da kötüye götürür, diye haklı çıkmaya çalışmakta. Bu hastane sistemlerinin ana temsilcisi American Hospital Association denilen kuruluşun başkan yardımcısı Joanna Kim, hastanelerin, doktor muayenehanelerinin hiçbir zaman karşılaşmadığı birçok ek masrafı olduğunu, haliyle maliyetleri fazla olanların da daha fazla para isteyeceğini söylüyor ve bir yandan da politikacılara aba altından sopa gösteriyor, “eğer hastanelerin parasını keserseniz biz de hizmeti gözden geçiririz ve bundan da fakir ve kronik sorunları olan hastalar –yani sizin seçmenleriniz- zararlı çıkar” diyor. Gerçekten de büyük hastanelerin mutlaka olması gereken acil servislerinden morglarına kadar birçok zorunluluğu var ve bunların da hepsi masraf demek, kabul. Kabul de, küçük birimlerde daha ucuza mal edilebilecek işlemleri büyük hastanelerde daha pahalıya yapmaya zorlamak ne akla hizmet? Ya da bir yandan masrafları azaltmaya çalışırken bir yandan hastanelere getirilen masraf yükseltici zorunlulukları artırmanın mantığını da ayrıca sorgulamak lazım.

Öte taraftan, Medicare’in başkan yardımcısı Jonathan Blum, kongre üyelerine yaptığı konuşmada nerede yapılırsa yapılsın aynı işe aynı ücreti ödemenin esas olduğunu söylemiştir. O halde örneğin bir kıl dönmesi absesini veya tromboze hemoroid vakasını muayenehanesinde veya küçük bir ameliyathanede kolayca çözen bir hekim tedaviyi koskoca hastane sistemininkinden çok daha ucuza mal edecek ve bakalım hastanelerin buna tepkisi nasıl olacaktır. Zira hastane sistemlerinin para kazanabilmesi için istedikleri yöntem, hastanın önce bir hekim tarafından görülmesi ve dokunmadan hastaneye sevk edilmesi ve gereken işlemin orada yapılmasıdır. Birçok büyük ve masraflı tedavi için bu doğru olsa da proktoloji gibi, kadın doğumcuların, oftalmologların veya KBB cilerin çözdükleri gibi muayenehane ortamında çözülebilecek birçok sorunun illaki hastaneye nakledilmesinden kimin karlı kimin zararlı çıkacağı ortadadır. Veya bir psikiatr, yatırmayacağı bir hastayı neden bir muayenehanede değil de illaki beş bin yataklı hastenede görmelidir ki?

Gelelim endikasyon konusuna. Komisyonun ifadesine göre 2010-2011 arasında Medicare hastalarına bakıldığında, hasta başına düşen ekokardiografilerin doktor muayenehanelerinde yapılanlarında % 6 azalma varken hastane polikliniklerinde yapılanlarında % 18 artma vardır.Yani, aynı test, hastanede çalışan hekimlerce daha liberalce istenmektedir. Bu durumun nedeni hem Medicare’in ödeme politikaları ile hem de ABD’de hızla artmakta olan hastane yatırımlarında ve buralarda çalıştırılan kardiyologların sayılarında,davranışlarında ve ücretlendirilme yöntemlerinde aranabilir. Hastane sistemlerinde çalışan kardiyologlar artmaktayken, hastalara daha fazla eko yapılıyor olması, aynı uzmanın hastaneye oranla muayenehanede daha ekonomik çalıştığını göstermekte midir acaba? Ya da başka bir şekilde soralım, büyük olan mutlaka iyi midir yoksa sağlıkta dönüşümün foyası iyice ortaya çıktı ve artık gün dönümü müdür?

1. ROBERT PEAR. Medicare Panel Urges Cuts to Hospital Payments for Services Doctors Offer for Less. The New York Times ,Published: June 14, 2013