YENİ BİNYILIN EN ÖNEMLİ HAMMADDESİ

Prof Dr Ethem Geçim

20 Temmuz 2013 Cumartesi

YENİ BİNYILIN EN ÖNEMLİ HAMMADDESİ

YENİ BİNYILIN EN ÖNEMLİ HAMMADDESİ

Prof Dr İ.Ethem Geçim

Kaliteli işgücü dediğimiz zaman, dünyada başkalarının yapamadığı yaratıcı zeka ürünü tasarım ve üretimler ile bunların alt yapılarını sağlayabilen nesiller anlaşılmalıdır. Birinci ve ikinci savaş sonrası özellikle Osmanlı coğrafyasında ortaya çıkan petrol zengini veya diğer doğal kaynaklardan zengin bilinen ülkelerdeki milli gelir artışının, halk arasında ne kadar refaha dönüştüğü tartışmalıdır. Öte yandan Hollanda, Belçika, İngiltere ve benzerleri ile şimdi de Çin devleti gibi, doğal kaynakları hiçbir zaman kendilerine tam yetmeyen ülkelerde ise, bu kaynakları dışarıdan satın alarak ülkelerinde işleyip ürettikleri katma değer, hem halklarına tedricen artan bir refah, hem de yeni nesillerin eğitilmesi faaliyetlerine de bol bir kaynak sağlamaktadır. Bu yolla yetişmiş yüksek kaliteli eğitimden geçmiş nesiller, bu ülkelerin refahında, adı “insan” olan  en değerli ve en önemli doğal kaynağı oluşturmaktadır.

Aslında bu “insan” isimli doğal kaynağı iyi kullanarak çok daha yüksek bir katma değere dönüştürme konusunda en önemli deneyim, Amerika Birleşik Devletlerinde yaşanmıştır. İkinci Savaş sonrası cepheden evine geri gelmiş,  hayatı savaş meydanında öğrenmiş, öğrenme azmi ve çalışma disiplini, liseyi yeni bitirmiş bir üniversite adayına göre çok daha gelişmiş olan gazi ve malüller, G.I.Bill denen 1944 tarihli bir kanunla muhtelif haklara sahip olmuşlardır. Bu haklar içinde konumuzla ilgili olanı, gazi ve malüllere terhisten sonra gitmek istedikleri eğitim kuruluşuna girmelerinde kontenjan öncelikleri sağlamak ve eğitim süresince de onları finanse etmektir. Herkesin üzerinde anlaştığı nokta, 1944 de çıkan kanunla ülkenin insanına yönelen bu eğitim yatırımının, 1950 li yıllarda Amerika Birleşik Devletlerinin gerçekleştirdiği ekonomik patlamadaki en değerli hammaddeyi oluşturduğudur. Bunları düşündüğümde aklıma kendi malül ve gazi kardeşlerim geliyor, gözlerim doluyor.

Roosvelt döneminde Amerika’nın bu somut girişimine karşı 1950 lerde Çin’in soyut hamlesinde göz atalım. Mao, 1957 yılında öğrencilere hitaben biraz nükteli ve mealen tercüme ettiğimiz konuşmasında, “ Ey Çin gençliği, dünya hepimizindir ama aslında sizindir. Hayatının baharında olan sizler, sabah saat 8 de veya 9 da yükselmeye başlayan bir güneş gibi, bizlerin yükselen ümitlerini taşımaktasınız…..Ülkemizin halen çok fakir olduğu ve bunu kısa sürede değiştiremeyeceğimiz ortada. Bu yüzdendir ki, gençlerimiz kendi elleri ile çok çalışarak güçlü ve müreffeh bir Çin oluşturacaklardır. Yerleştirdiğimiz sosyalist sistem bu gelişime yol verecektir…..” demişti. Yani o zaman ortada Mao, ümitleri ve soyut doktrinleri dışında birşey yoktu.

Mao’nun doktrinleri ve sosyalist tabularının “bu gelişime” taa 2000 li yıllara kadar yol veremediğini söylemek yanlış olmaz. Çin Devleti, Mao’nun ümidi olan gençlerine yatırım yapacak maddi olanakları ancak ikibinli yıllarda, o da elleri ile çok çalışıp biriktirmekten ziyade, can düşmanı emperyalistlerle hemhal olup, onların ülkede yaptığı üretimden aldığı pay ile elinde biriken dolarları koyacak yer bulamayınca sağlayabildi. UNESCO kaynaklarına göre, Çin mallarının henüz dünyayı daha az sardığı bir yıl olan 2003’de Çin’in 50 milyar dolara ulaşmayan yıllık toplam eğitim harcamaları, 2011 yılına gelindiğinde 250 milyar doları aşmıştır. Bu milyarlarca dolar, Çin hükümetinin kırsal kesimden kentlere getirttiği veya ülke dışına eğitime gönderdiği milyonlarca gencin niteliklerini artırabilmeleri için harcanmaktadır.

Amerikan örneğinde 1945 yılında toplam işgücünün % 16 sı tarım sektöründeydi ve toplam ulusal gelirin % 6.8 i tarım sektöründen elde edilmekteydi. ABD’ de 2002 yılında ise toplam işgücünün % 1.9 u tarım sektöründe çalışmakta ve milli gelirin ise sadece binde yedisi tarım sektöründen elde edilmektedir. Yani Amerikalılar artık kas gücü ile tarım yapmak yerine beyin gücü ile daha yüksek paralar kazanmaktalar.

Çinlilerin mevcut yatırımı da Amerika’daki benzeri gibi, düşük katma değer üreten kırsal kesim kas gücünden, yüksek katma değer üreten kentli beyin gücüne dönüşüm arzusundan başka nasıl yorumlanabilir? Çin Devleti bu kadar yatırım yaptığı bu genç insan gücünün cebine bir de hedef listesi koymayı ihmal etmemiştir. Devletin gençlerine hedef gösterdiği milli mefkure yakın zamana kadar yukarıda örnek verdiğim soyutluktayken şimdilerde 5 yıllık plan halinde, alternatif enerji kaynakları, enerji tasarrufu, çevrenin korunması, biyoteknoloji,  ileri iletişim teknolojileri, en ileri teknolojik materyal üretimi ve hybrid ya da tümden elektrikle çalışan otomobil imalatı gibi “somut” hedeflere dönüşmesinin birkaç yıl sonraki muhtemel sonuçlarını tahmin için asgari zeka kafidir. Acaba ülkemizde büyüme konusunda sancı çekmemizin nedenleri arasında, politik sloganlarla gençlere verilmeye çalışılan soyut doktrinlerden somut hedeflere geçememek sayılabilir mi? Üstelik günümüzde 5 yıllık plan halinde ve tüm dünyanın gözleri önünde ilan edilen bu somut dönüşümün, bir zamanların soyut tabu ve doktrin ihracaatçısı Çin’den gelmesi, durumu daha da izlemeye değer hale getirmektedir. Nasıl ki 1940 ların eğitim hamlesi Amerikalıları dünyanın en sözü dinlenir devleti haline getirdi, Çin devletinin de yakın gelecekte en azından Amerika’dan işbirliği gibi görünen bir rol çalmaya başladığını görmek sürpriz olmayacaktır. Son okuduklarımıza bakılırsa, şimdilerde Filistin-İsrail anlaşmazlıklarının yeni arabulucusu da Çin Devleti’dir. Şüphesiz ki, bu görüşmeleri de Çin devleti adına, son 10-15 yılın eğitim yatırımlarının ürünü, yabancı dilleri ve uluslararası sorunları iyi öğrenmiş, genç Çinli diplomatlar yapacaktır. Hatırlatmak istediğim, işi sadece fen ve teknolojiye sınırlamamalı, kaliteli iş gücünün her alanda işe yarayacağıdır.

Elbette Çin’deki dönüşüm ile ortaya çıkmakta olan yeni beyaz yakalı sınıfın kendini ifade tarzının farklılaşmasından, muhtemel daha geniş özgürlük taleplerinden tutun da kemikleşmiş politik sistem üzerindeki müstakbel baskılarından çıkın, dışardan izleyenler için önemli bir sosyal antropoloji laboratuarı da birlikte gelişmektedir. Bu laboratuar sadece Çin devleti ile sınırlı olmayacak, aynı zamanda bu kaliteli iş gücünün, Amerika ve diğer pasifik ülkeleri ve hatta Avrupa Birliği ülkelerindeki benzerleri üzerine yapacakları rekabetçi baskı dahi, dünyanın 20 yıl sonrasını çok merak edilir hale getirmiştir. Acaba 2023 projeksiyonlarımızda orta okul girişinde Çince hazırlık sınıfı açmaya hazırlansak mı? Ne diyelim, darısı bizim yerli hammaddenin başına!

Tercihlerin Arifesinde Acaba Hangi Üniversite Daha İyidir?

Tercihlerin Arifesinde Acaba Hangi Üniversite Daha İyidir?

 “Değerli olan herşey ölçülemez, ölçülebilen herşey de değerli değildir”.

Albert Einstein

Her yaz tercih zamanı geldiğinde gazetelerdeki üniversite tanıtım haberlerinde otomatik bir artış olur. Zaman zaman çok iddialı başlıklar atılır “falanca üniversitemiz dünya sıralamasında ilk 500 e girdi” diye. Bilmem kaç kişinin aklına gelir, “kimdir bu üniversiteleri böyle sıralayan otorite, dünyada bir oylama mı oldu, metreyle mi ölçtünüz de üniversiteleri nasıl böyle sıraladınız diye!”

Dünyanın her yerinde üniversiteler arası rekabet, tercih edilme yarışından olsa gerek, sürüp gitmektedir! Batı dünyasındaki meşhur üniversiteler işi biraz daha ileri götürüp, kurallarını kendilerinin koyduğu yarışlarda birinciliklerini ilan edip, sonra da  kendi kendilerini tebrik etme komedisini oynayıp durmaktalar. Örneğin 2010-2011 ders yılı başlangıcında üniversiteleri yarıştırıp sıralayan sistemlerden bir tanesi olan QS World University Rankings isimli sıralamada, dünyanın bir numaralı üniversitesi meşhur İngiliz Cambridge olarak ilan edilirken ardından Times Higher Education isimli sıralamada, Amerikalı Harvard üniversitesi birinci ilan edilmişti. Bizim üniversiteler de hangi sistemde daha yüksek bir yer tutabilirlerse “sistem dediğin işte budur” demekten geri durmadılar. 

Harvard’ı birinci ilan eden sıralamaya, Amerika dışından sadece ilk 10 un sonlarına doğru Cambridge ve Oxford girebilirken, diğer sıralamada Cambridge üniversitesi dünyada 1 numara olmak kaydıyla ilk 5 tamamen İngiliz üniversitelerinden oluşmaktaydı. Aynı şeyi ölçtüğünü söyleyerek böyle farklı sonuçlar elde etmek nasıl izah edilebilirdi? Yoksa yine tipik batı iki yüzlülüğü ile mi karşı karşıyaydık? Daha çok talep edilmek, yani daha çok para getirecek öğrencileri çekmek için arz tarafına klasik toplum mühendislik uygulamaları mı yapılıyordu?

Batılılar aralarında çekişe dursun, sıralamalardan birinde listeye hiç giremeyen Mısır’ın İskenderiye Üniversitesini diğer sıralamada 147. sırada görünce bu üniversiteyi biraz inceleme gereği duydum. Dünyada ilk 200 içine giren ve İskenderiye’nin ise gerisinde kalan üniversitelere baktığınızda, asistanlığımın 2 yılını geçirmiş olmaktan gurur duyduğum, 9 tane Nobel ödülü kazanmış bilim adamlarını yetiştiren Kraliyet Liverpool Üniversitesi, ABD’de çok önemli bir tıp fakültesine sahip olan Georgetown veya orta batı Amerika’nın en büyüklerinden Illinois Üniversitesini görünce, bunları geride bırakan bu kahraman İskenderiye Üniversitesine olan merakım daha da arttı. İskenderiye acaba ne yapmıştı da bu denli köklü, zengin ve büyük üniversiteleri geride bırakabilmişti? Gerçi 197 000 öğrenci ve 18 500 öğretim elemanı ile kalabalık bir müessese olduğuna şüphe yoktu ve bu sayılar merakımı daha da artırdı.

İskenderiye Üniversitesini listede öne geçiren en önemli artı değer, bu üniversiteden çıkan yayınlara yapılan atıflardı. Yani bunun anlamı, İskenderiye Üniversitesi bünyesinde bulunan elemanlar tarafından yapılan yayınlar, dünyada bilim elemanları tarafından kabul gören ve diğer çalışmalarda yaygın olarak referans verdikleri değerli bilgiler ihtiva ediyor olmalılardı. Hal bu iken, Web of World Universities sıralamasına bakıldığında İskenderiye üniversitesi, bırakınız dünyada 147. olmayı, Mısır’ın içindeki sıralamada ilk 10 üniversite arasına bile zor giriyordu ve hatta İskenderiye kentinde bile ondan daha iyi bir üniversitenin adı geçmekteydi.

Sonunda anlaşıldı ki, İskenderiye Üniversitesinin başarısının arkasındaki neden, Mohamed El Naschie isimli müellifin 16 yılda yazdığı 320 den fazla sayıdaki makaleydi. El Naschie yılda 20 tane kadar yayınladığı makalelerini basan derginin aynı zamanda editörlüğünü de yapmaktaydı! İddialara göre hem bilgileri üreten, hem de doğruluklarını teyid ederek dergide yayınlamaya karar veren konumunda kendisi vardı. Ayrıca hep kendi yazılarında kendi makalelerine atıfta bulunduğu içindir ki, mensup olduğu İskenderiye Üniversitesi en çok atıf alan üniversiteler sıralamasında en önlerdeydi ve bu durumu dikkate alan bazı sıralamalarda da dünya üniversiteleri arasında adı geçmekteydi. Durumu fark eden fizikçiler konuyu deşince,  El Naschie’nin yoğurdum kara demeyip, kendisini itham edenleri mahkemeye verdiğini de okudum. Maamafih ana davayı açtığı Nature mecmuası 2012 de davayı kazanmış ve mahkemede El Naschie’nin bu anlaşmazlıkta haksız olduğu da kanıtlanmış. Şimdi gel gelelim, bu ciddiyetteki bir mecmuada yazılan yazılar, “uluslararası yayın” kabul edilerek, ülkemiz de dahil kaç ülkede kaç kişi öğretim üyesi oldu, puanlar aldı, atamalar yapıldı bilmiyorum. Bu saatten sonra onlar için yapılacak birşey yok ve kimseyi itham edemeyiz ama, alınacak ders, “uluslararası dergide yayın “ ya da “atıf” sayıları ile kişilerin ve üniversitelerin bilimsel kalitesine karar vermenin ne kadar riskli  ve yanıltıcı olabileceğidir.

Ülkemizde benim öğrenci olduğum dönemde üniversite kapısına gelen öğrenci sayısı ile kontenjan arasındaki derin uçurum büyük ölçüde giderilmiştir. Artık hemen her isteyen bir yüksek eğitim programına girebilmektedir. Her yıl kontenjanlarını tam dolduramayan fakülteler bile olmaktadır. O halde Türkiye’de üniversitelerin nicelik sorunu artık çözülmüş sayılabilir ve ülkemizin geleceği için üniversitelerin daha ziyade nitelikleri üzerinde tartışma zamanı gelmiştir.

Günümüzde halen öğretim üyesi yetiştirme, sınama ve atama safhalarında bazı sayısal kriterler ileri sürülmekte, yayın sayısı, yayınlara atıf sayısı gibi parametreler değerlendirmelerde esas alınmaktadır. California’nın silikon vadisinde dünya elektronik/bilgisayar sektörünü yönlendiren bir teknoloji enstitüsünde Türkiye’de adı bile bilinmeyen bir konuda doktora yapmak, doçent olmakla, Anadolunun 50 000 nüfuslu bir ilinin organize sanayi bölgesinin kenarında kurulu, henüz inşaatı devam eden üniversitesinde, telgrafın telleri üzerine çalışılarak alınan ve sonuçta da aynı ismi taşıyan akademik derecelerin, atama kriterleri nezdinde bir farkı, benim bildiğim, yoktur! Acaba bu kriterlere bir de gerçek hayatta örneğin mühendisse endüstride, doktorsa hasta tedavisindeki üretimine bakarak daha ayakları yere basan bir bakış açısı getirsek diyeceğim ancak, gidişat da tam ters yönedir. Öğretim üyeliği tam zamanlıdır, öğretim üyesi başka işe bakamaz gibi düşünen eğilimler, ipler bende olmak kaydıyla eski düzenin ne zararı var diyerek, memur ataması usulü öğretim üyesi imalatına devam yaklaşımı statüyü korumaktadır. Daha çok üretmek, iş yapmak isteyen öğretim üyesine “sen dışarıda proje yapamazsın, sen muayenehanede çalışamazsın, eğer maaşından fazla para kazanırsan onu da getirip bana vereceksin gibi yaklaşımlar, eski sovyet sistemini tüm hastalıkları ile birlikte ülkemizde kökleştirmekten başka neye yarayacaktır ki? Bir sovyet anekdotu vardır, bir Rus işçisi şöyle demiş “ sovyet döneminde bizler çalışır gibi yapıyorduk, onlar da ücret verir gibi yapıyorlardı”. İşte sabit ücret ve tam zamanlı öğretim memuru olarak çalışmanın geleceği noktanın burası olacağı riskini hesaplamadan bu kanunları yapanlara tavsiyem, tarih önündeki kaçınılmaz mahcubiyete de hazır olmalarıdır.

Öğretim üyelerinin yayınlarını, yayınlara yapılan atıfları, hatta kütüphanedeki dergileri bile sayarak  üniversiteleri yarıştırabilir ve sıralayabilirsiniz. Ancak, acaba bu sayılardan üniversitede eğitilenlere ve üretilen bilgiden ülkeye ve topluma ne fayda geldiğini nasıl ölçeceksiniz? İşte bütün mesele buradadır! Artık üniversiteden emeklilik günlerine gelmiş biri olarak gençlere ve herkese önerim şudur: Lise sonrası eğitiminizde hiçbir üniversite kafanızı açıp içine bilgi dolduramaz. Herşeyi yapacak olan yine bireydir, yani sizsiniz. İlerleme belki toplumsal olmalıdır ancak her zaman daha iyiyi isteyen, daha yetenekli olan, daha öne çıkan birileri olacak ve herkesi kanunla, yönetmelikle tek hizaya sokma zorlamaları, işte bu öne çıkmalara engel olacaktır. Birey baskılanmış, ilerleme önlenmiş olacaktır. Bu da kimine göre tabiata, kimine göre de insanların aklını ve hikmetini fabrikasyon bilgisayarlar gibi uniform yaratmayan tanrının iradesine aykırıdır! Bireye saygı duymalı, üniversite gibi farklılıkların korunması gereken bir ortamda herkese aynı elbiseyi giydirme, dolayısıyla da tüm üniversiteleri muadil kuruluşlar düzeyinde algılama  yanılgılarından vaz geçilmelidir! Esas olanın üniversitenin değil, ona kaydolan bireyin aklındaki ve yüreğindeki cevher olduğu hatırdan çıkarılmamalıdır.

Ainesi İştir Bilimin Makaleye Bakılmaz

Prof. Dr. İ. Ethem Geçim - Ankara Ünv. Öğr. Üyesi

Müspet ilimlerde düşüncenin deneyle somutlaşması sonucu yazılan makalelerin, insanlığın yaşamsal sorunlarının çözümüne katkıda bulunabilmesi için uygulamaya dönüşmesi gerekir.

Bilimsel üretim denilince ortaya çizgileri çok da net olmayan bir siluet çıkmaktadır. Nedir bu bilimsel üretim? Burada ürün tanımı nasıl yapılmalıdır, üretim nasıl ölçülmelidir, hangi ülkenin daha fazla ürettiğine nasıl karar verilmelidir? Herkesin keseri kendi tarafına yontmaya çalışması önlenebilir mi? Eğer üretilen en önemli ürün, o ülkeden yazılan bilimsel makale sayısı ise, makalelerin değerini de kendi içlerinde ayrıştıran bir ölçmeye daha gerek yok mudur? Değerli olan acaba herkesin yazabildiği bin tane makale midir, yoksa dünyanın fazla umurunda olmayan ancak ülkemizi mahcup ve muzdarip eden bir konuda, örneğin Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığıyla ilgili tek bir makale onlarcasından daha değerli sayılabilir mi? 

Düşünceyi deneyle somutlama

Olaya ülkeler düzeyinde bakarsak, kıl dönmesi hastalığı konusunda dünyada en fazla makalenin yazıldığı ülke olmak mı değerlidir (ki ülkemiz şu anda böyledir), yoksa mesela diyelim, cep telefonu ile konuşmanın kanser yaptığını kanıtlayan ve insanlığın yaşam tarzını, dünya cep telefonu üretiminin standartlarını değiştirecek en önemli çalışmanın yapıldığı bir ülke olmak mı? Korkarım ki insanlık henüz bu konuda tarafsız ve kesin kriterler belirleyebilme olgunluğunun epeyce gerisindedir. Çünkü konu çoğunlukla para konusudur ve parayı yazan veya anlatan değil, bilen ve bildiğini herkesten önce kendi yararına uygulayan kazanmaktadır. Batı dünyasının kazancın niteliğine aldırmama ikiyüzlülüğü ile haramdan verilen sadakanın bile küfür kabul edildiği İslam toplumları arasındaki derin inanç ve düşünce ayrılıkları, bu alanda her toplumda git-gellerin olmasını kaçınılmaz kılmaktadır. Aslında, müspet ilimlerde düşüncenin deneyle somutlaşması sonucu yazılan makalenin, insanlığın yaşamsal sorunlarının çözümüne katkıda bulunabilmesi için uygulamaya dönüşmesi gerekir. Bu da bilim üretiminin teknolojiye dönüşmesi ile sağlanır. Teknoloji üretimi, üretim de iş sahaları açılabilmesini ve maddi yararlar sağlanmasını mümkün kılar. Yani bir anlamda, doğal kaynakları olmayan ülkelerde toplumsal refahın en güçlü kaynağı araştırma ve geliştirmeden geçer demek doğru olur. İşte ülkemizde çok gecikerek de olsa bu işlerin kolaylaştırılması için çalışanlara destek ve imtiyazlar sağlanan özel teknoloji bölgeleri oluşturulmasının arkasındaki gerçek budur. Almanya’dan Japonya’ya büyük teknoloji devlerinin arkasında hep dev üniversiteler ve araştırma enstitüleri olması ve bunlarla da kalmayan, tek işi, bu araştırma ve üretip satma atlarını aynı arabaya koşup, armoni içinde arabayı yürütmek olan yönetim modelleri gelişmesinin sebebi budur. Sonuç olarak, bilimsel üretimin sadece makale yazmakla bitmediğini, bilimsel makale yazımının, ülkelerin bilimsel gelişiminin sadece bir safhası olduğunu idrak gerekir. Teorik üretim olmadan pratik hiç olamayacağı içindir ki, teknolojiye doğrudan katkıda bulunmayan bilimsel üretim alanlarını da elbette bu zincirin dışında düşünemeyiz. Yani, bir üniversitede dersi olup da teknolojiye katkısı olmayan hiçbir branş yoktur. Atasözümüzde denildiği gibi, artık ainesi iştir bilimin, makaleye bakılmaz.

Üniversite sanayi işbirliği

Bilimin işi olan teknoloji bölgeleri başlı başına bir yazı konusu olabilirse de yazımı ülkemizdeki son durumun fotoğrafını sunarak bağlamak istiyorum. Ülkemizde önce büyük devlet üniversiteleri bünyesinde başlayan teknoloji bölgeleri, sağladığı avantajlarla, üniversite ile işbirliği yapmak isteyen birçok sanayi şirketinin ilgisini çekmektedir. Ancak, kısaca teknokent diye isimlendirdiğimiz bu bölgeler, üniversiteler tarafından yönetilmekte ve zaman zaman devlet mekanizmasının kendine has sıkıntıları nedeniyle istenen verime ulaşamayabilmekteydiler. İşte son 1-2 yılda ülkemizdeki en önemli ve sevindirici gelişme, özgün finansman, örgütlenme ve idare mekanizmalarına sahip, bir değil tüm üniversitelerle işbirliği yapabilecek, belki de gereğinde kendi araştırma yatırımlarına girebilecek esneklikte, devletin katkı ve müdahalesi en aza indirilmiş olan özel teknoloji bölgelerinin kurulmakta ve yayılmakta olmasıdır. 

Elektronik Sağlık Kaydı Sistemleri (EHR) Derde Deva mı ?..

Elektronik Sağlık Kaydı Sistemleri (EHR) Derde Deva mı ?..

Türkiye’ye özellikle eğitim gibi insan hayatıyla direkt ilişkili sistemleri ithal ve adapte ederken sık sık hatalar yapılır. Örneğin, son 15 yılda tıp eğitiminin modernizasyonu amacıyla yapılan değişim çabaları kısacası, doktor yetiştirme derdini tedavi etmeye yönelik “probleme dayalı öğretim” gibi yabancı kökenli sistem  değişiklikleri, icad oldukları yerlerde belki hastayı iyi etmiş olabilse de bizim mahallede hastayı komaya sokmuş ve tedavinin tedavisi de sonucu belli olmaksızın hala sürmektedir.

Birkaç ay önce bir elektronik sağlık kaydı (EHR ) modelini zorunlu tutarak muayenehanemize getirip internet üzerinden kurdular ve biz de mahkeme iptal edinceye kadar elbette yönetmeliğin istediğine uygun davrandık ve kayıtlarımızı elektronik ortama girmeye başlamıştık. Bu sistem en azından sekreterin günde 1 saate yakın daha fazla mesaisine mal olmaktaydı. 2009 - 2012 arasında aşağıdaki ülkelerde toplanan verilerde (Tablo 1. )zengin ülkelerde EHR kullanım oranları verilmektedir. Birçok birinci basamak doktoru görüldüğü gibi bu veri kayıt sistemini kullanmaktadır da acaba harcanan kaynak ve emek, sistemin hasta yararına işleyişine fayda etmiş midir? Zira her bilgisayar sistemi ancak kullananlar kadar iyi ve yararlıdır.

EHR sisteminin kuruluş ve kullanımının bedava olmadığı da açıktır. Acaba bu kadar veriyi girmek, özellikle sekreteryal işlerin de birçoğunu mecburen üzerlerine almış olan ülkemizdeki muayenehane hekimleri ile, birinci basamak ve aile hekimlerinin çalışarak geçirdikleri zamana nasıl tesir eder. Bunu iyi düşünmek , hesaplamak gerekir.

ABD de doktorlara sormuşlar, sağlık sistemiyle hoş musun..diye? Bunlar dünyanın en yüksek geliri olan ve dışardan bakıldığında bir eli yağda bir eli balda görünen hekimleri. Soruya 7 doktordan 6 si hayır bizim sistem doğru dürüst çalışmıyor cevabı vermektedir. Verdikleri bu cevaplar bu yazıyı yazmamın ana motivasyonudur. Zira, buradan iyice anlaşılabilir ki niyet iyi ve motivasyon yeterli olunca benim ve dönemdaş meslekdaşlarımın da uygulamada inat derecesinde bir enerji ile görev aldığımız 1984 aşı kampanyası sırasında bizler, kağıt kalem ve manyetolu telefonlarla, en modern EHR lerin yapamadığı işleri becermiştik. O dönemde dağda bayırda günlük olarak yapılan aşı sayıları  ve dökümü bu çalışmada sunulandan çok daha büyük bir oranda ve hızda merkezde toplanıp akşamları da kamuoyuna sunuluyordu. Demek ki uygulayanlar ile barışık olunursa çok daha basit bir sistem işinizi görüyor, uygulayanlar memnun olmazlar katkıda bulunmazlarsa da sisteminiz hiçbir derde deva değil.!

Buradaki veri hikayesi de şöyle. Commonwealth Vakfı isminde dünyada sağlık sistemlerinin daha yüksek performansla işlemesini amaçladığını ifade eden bir vakıf var. Kimdir, nedir ve gerçekte neye hizmet eder, sizden fazla hiçbir bilgim ve kefaletim de yok ancak yaptırdığı çalışma oldukça ilgimi çekti. *

Doktorların elektronik sağlık kayıtları sistemleri (EHR) kullanmaya başladıklarından beridir uluslararası veri toplama çok kolaylaşmış. İşte bu durumdan yararlanan vakıf da doktorlarla bilgisayar ve telefon üzerinden düzenli iletişime geçerek aşağıda paylaşılanlar ve benzeri verileri üretmeye başlamış.

Yapılan anketlerde ABD li doktorlar kendilerine başvuran hastaların yarıdan oğunun ödeme güçlüğü çektiğini ve yarısından fazlasının da tedaviyi sürdürmeye mali güçlerinin yetmeyeceğini bildirdiklerinden çok şikayet etmekteler. Daha birinci basamak (primary care) düzeyinde hastaların ödeme yapmakta zorlanması, daha masraflı işlere hiç girmeyelim daha iyi sonucunu da doğurmakta olduğundan doktorların önemli bir hizmet sorunu haline gelmiş. Birçok ülkede politikacılar, Dünya Bankası, IMF gibi kuruluşların da katkısı ile uluslararası bir akıma dönüşen ve sağlığın birinci basamağında yaptıkları idari reformlarla başta yaşlanma, diabet, hipertansiyon, eklem hastalıkları gibi kronik sorunlara çözüm getirme çabası içindeyken, acaba doktorlar bu işe ne diyor diye fazla da umursayan olmamış. Sağlıkta dönüşüm ülkemizde,  ha döndük ha dönecez bir vaveyla olarak 1990 larda başladı ve son iktidar tarafından da ziyadesiyle sahiplenildi. Uygulamalara yön vermede halk memnun ya, ben ona bakarım kardeşim şeklindeki anketsel davranış biçimi ağır basmıştı. Öte yandan bu kadar çabaya rağmen bir türlü itiraf edilmese de yine başarısızlıklar ve memnuniyetsizlikler ciddi bir oranda devam edince işte en azından batı dünyasında soruyu doğru yere sormanın zamanı gelmişti. “Ne dersin bu işe sahadaki doktor?”

 Tablo.2*

Yukarıdaki 2.Tablodan anlaşılacağı üzere özellikle ABD de birinci basamak doktorların sistemden ciddi şikayetleri var ve bu tablodaki ülkelerin alt yapı ve işletme maliyeti sorunlarını halletmiş gelir düzeyinden olmaları, okları sistem üzerine daha fazla çevirmiş durumda. Tablonun birinci basamağında doktorlara sormuşlar, hastanın sigorta planında yani geri ödeme durumu veya ilaçlarındaki değişikiliklerle ile ilgili uzman doktorlar size haber veriyor mu diye? Örneğin, hastanın SGK sı bu arada iflas ettiği için yeşil karta döndü  -hastanın artık üniversite hastanesine gitmesi farklı yodan olabilir gibi- bunu aile hekimine bildiriyorlar mı diye sorulduğunda cevap olarak “her zaman evet” diyen en yüksek  oran Fransa’da % 47 ve ABD de bu oran % 16. Yani en son babalar duyar gibi birşey.

İkinci satırda , peki bu bilgi zamanında geliyor mu diye sorulduğunda en yüksek oran saatler ülkesi İsviçre’den ve sadece % 27. ABD’ de oran % 11. Yani bu bilgiler gelse de % 90 zamanında gelmiyor.

Üçüncü basamak sorusu ise, hastalarınız herhangibir acil servise başvurduğunda bundan size bilgi veriliyor mu? Bunda da en yüksek oran nüfusu İstanbul kadar olan Hollanda’dan ve vakaların % 59 unu içermekte. ABD de oran acil başvuruların aile doktoruna n-haber verilme oranı % 23, Kanada % 29, Almanya % 22, Fransa % 21. Yani hasta gitmiş, acillerde tedaviler olmuş ve aile doktorunun çoğu ülkede bundan her 4-5 seferden sadece birinde haberi oluyor.

Özetleyecek olursak, artık sağlıkta yukarıdan aşağı organizasyonlarla gelinebilecek maksimum noktalara gelinmiştir. Elbette daha iyi sağlık kaydı tutulmasını kim istemez ama, bunu uygulayıcılarla barışık olmayan bir dayatma ve ardından mahkeme tarafından iptal  gibi bir yola sokmak bi yöneticilik başarısı olmasa gerek. Öte yandan bu kayıtlar mutlaka şeffaf ve kullanıcıların bir düzen dahilinde, hasta mahremiyet etiğine de uygun şekilde emrinde olmalıdır. Örneğin yıllardır barsak cerrahisi ile uğraşan bendeniz dahi Türkiyedeki kolostomili hasta sayısı ve oranı hakkında hiçbir rakama ulaşamamaktaysam ne diyeyim. Bu da bilimsel ilerlememize katkıda bulunan bir durum değildir. Eğer elektronik sağlık kayıt sistemi sadece sigorta provizyonu gibi SGK ödemelerine esas olmak üzere kullanılacaksa zaten sorun yok, ama eğer bu yöntemin kök salması ve gelişmesi isteniyorsa ya kullanıcılarla barış ya da ABD deki durum. Seçme hakkı yöneticilermizde.

*A Survey of Primary Care Doctors in Ten Countries Shows Progress in Use of Health Information Technology, Less in Other Areas

November 15, 2012

Authors: Cathy Schoen, M.S., Robin Osborn, M.B.A, David Squires, M.A., Michelle M. Doty, Ph.D., Petra Rasmussen, M.P.H., Roz Pierson, Ph.D., and Sandra Applebaum, M.S. 
Journal: Health Affairs Web First, published online Nov. 15, 2012. 
Contact: Cathy Schoen, M.S., Senior Vice President, Policy, Research, and Evaluation, The Commonwealth Fund

Tablo.1* 2009-2012 itibariyle birinci basamaktaEHR kullanma oranlarının ülkelere dağılımı

Doğru Cerrahi Ancak Doğru Sistem ve İyi Patologların Yardımı ile Mümkündür.....

Bu blogumda KevinMD.com sitesinde okuduğum bir malpraktis vakasını yorumladım. İngiltere’de 2011 yılında gerçek hayatta karşılaşılan bir cerrahi hatadan söz edeceğim. Böyle hikayeler belki benzer hastaların ailesi ve yakınları için acı verici olabilir ancak hataların önlenmesi ve tıbbın doğru uygulanması için de tecrübelerimizi paylaşmaktan başka yol var mı?

Rahmetli bayan D.J. 2011 yılında hamileliğinin son aylarındayken bir akşam karın ağrısı şikayetiyle İngiltere’de bir hastanenin acil servisine baş vuruyor. Yapılan incelemelerde kadının apandisit olduğu saptanıyor. Gecenin de bir saati ve 2 genç nöbetçi cerrahi asistanı, birçok eğitim hastanesinde mutad olduğu üzere başlarında hocaları olmaksızın hastayı ameliyata alıyorlar.  Kendi hesaplarına göre apendiksi bulup çıkarıyorlar ve ameliyat bitiyor. Birkaç gün sonra hastayı taburcu ediyorlar. Çıkarılan parça Patolojiye gidiyor ve inceleme sonucu “over dokusu” diye rapor ediliyor. O patoloji raporu yazılıp dosya ve arşivlerdeki yerini alıyor ancak açıp okuyan ve dikkate alan olmuyor. Eve gittikten sonra ameliyatın 10. günü artık iyice fenalaşan hastayı tekrar hastaneye getirdiklerinde karnında büyük bir abse tespit ediliyor. Hasta ameliyata alınıyor ve abse drene edilip apendiks bulunup çıkarılsa da heyhat hasta ameliyat masasından kalkamıyor ve kaybediliyor.

Ertesi hafta hastane yönetimi hastanın ailesine bir mektup yazıp “hatalı olduklarını kabul edip, verdikleri zararı tazmin edeceklerini, olayın hastanenin işleyiş sisteminde bir hata nedeniyle meydana geldiğini, bir daha tekerrür etmemesi için ellerinden geleni yapacaklarını bildiriyorlar.

Elbette ne yapsalar bu dramatik kayıp, 32 yaşında hamile bir kadın apandisit gibi basit ve tedavi edilebilir bir nedenle kaybedilmiştir ve asla geri gelmeyecek. Ne yapsak bu hata olmayabilirdi acaba? Belki bir olasılık, gecenin kaçı olursa olsun, o vakayı üstlenecek, sahiplenecek, yeterli diploma ve donanımın yanı sıra tecrübeye de sahip bir cerrahın o hastayı ameliyat etmesiydi. Ancak bu da yaygınlaşan trend halindeki sosyal tıp sistemlerinde maddi olarak üstesinden gelinmesi çok zor bir sorumluluk paylaşımı şekli. İşletmeciler ve bazı ülkelerde de siyasi erk tarafından zorlanan, hataları ve kör noktaları genetik defekt gibi birbirine benzeyen çağdaş sistemlerde, hekimin sorumluluk ve üstlenme hissi ve insiyatifi artık kendi kişiliğinden ziyade hastane işletmesinin emrindedir. Hekim verilen görevi mesai saatleri içinde yapar, buna göre ücretlendirilir ve elbette bunun doğal sonucu, çalışma saatleri dışında kalan vakalar ve durumlar hekimin de menzili dışında kalır. Sonuç da budur işte. Belki hastanın tedavisini gerçekten üstlenen bir cerrah olsa, absenin 10 gün gibi bir süre hastayı öldürecek kadar ilerlemesine de meydan vermeyip daha erken dönemde bir müdahale ile olayı geri çevirebilirdi. Yani sistem iyi çalışsa da kişisel beceriksizlikler hayati hatalara yol açabilmekteyken, tam tersine, sistemde kör noktalar ve hatalar oluğunda da, kişisel beceri ve sorumluluk hissi, bu hataları önleyebilir. Nitekim yine İngiltere’de başka bir olayda 2 genç asistan, apendiks zannederek bir yağ parçasını çıkarıp patolojiye gönderiyorlar. İyi patolog ertesi gün makroskopik incelemesini yaparken numune kutusunda apendiksin değil bir yağ parçasının olduğunu tespit edince derhal sorumlu cerrahı arıyor ve durumu bildiriyor. Hasta tekrar ameliyata alınıyor, apendiks tecrübeli cerrah tarafından bulunup çıkarılıyor ve elbette şikayetçi falan da oluyor ancak sonuçta hayatta kalıyor. 

Burada sizlerin de fikrine başvurmak istediğim birkaç konu olacak. Birincisi, özellikle eğitim ve araştırma tabelası altında çalışan üniversitelerin de dahil olduğu hastanelerde, henüz eğitim görmekte olan genç cerrah adaylarının eğitici konumundakiler adına ve onların adı yazılı işlemlerde veya cerrah diplomaları olsa dahi, beceri veya tecrübe eksikliği nedeniyle üstesinden gelemeyebilecekleri sorumlulukları denetimsiz olarak almaları, özellikle daha çok tıbbi müdahale yapma , daha çok hasta görme konusunda kışkırtıcı olduğunu düşündüğüm performans uygulaması ile gitgide artmakta mıdır?

Ben en azından son 10 yıldır işimi güvenli ve doğru yapmamı sağlayan arkadaşım Patolog Prof Dr Esra Erden’e de teşekkür ederek ikinci sorumu sormak isterim. Daha makroskopik inceleme sırasında olası bir tıbbi hatayı tespit edip sizi uyaracağını düşündüğünüz, samimi söylemle “sırtınızı yaslayabileceğiniz” bir patologunuz var mı? Patolog meslekdaşlarımın hemen hepsinin mesleki duyarlılığından şüphem olmasa da, mevcut sistemler içinde, hele de apandisit hastalığı gibi kısa süreli yatışlarda kaç hastanede hastaların makroskopik ve mikroskopik patoloji raporu hataların düzeltilebileceği bir süre içinde cerrahların eline geçmekte.

Eski bir anekdotla bağlamak istiyorum. Bir dahiliyeci herşeyi bilir hiçbirşey yapmazmış, bir cerrah ise hiçbirşey bilmez herşeyi yaparmış, bir patolog hem herşeyi bilir hem herşeyi yaparmış ama, 1 gün sonra. İşte bu birgün, 10 güne çıkınca da başımıza herşey gelebiliyor.

İtidali Koruyabilmek!

İtidali Koruyabilmek!

Prof Dr İ.Ethem Geçim

Bu yazımızda hangi sokakta ne diye bağırdığınız, hangi parkta bahçede neyi protesto ettiğinizle, bu olaylarda veya bu duruma gösterilen karşı tepkilerde kimin haklı kimin haksız olduğu ile ilgili tek bir görüş belirtmeyeceğim. Görüşüm olmadığından değil, burada vermek istediğim mesajdaki tarafsızlığımı kaybetmemek adına! Farz edelim, ki hepiniz haklısınız! Burada esas amacım anlattıklarıma kulak vererek kendi kendinize daha fazla zarar vermenizi önlemeye çalışmak. Öfkeyle kalkıp zararla oturan herkesi dilim döndüğünce uyarmak!

Ben bir bilimsel meslek derneği üyesiyim ve ülkemizde bu şekilde çalışan birçok benzerleri gibi bizim dernek de Avrupa ve dünyadaki benzerleri ile gittikçe artan bir yoğunlukta işbirliğini sürdürmekte. Bilimsel derneklerin çoğu yıllık toplantılarını üye ülkelerde değişimli olarak yaparlar. Hemen her ülke birçok nedenle bu toplantılara talip olur. Kendi halklarının bile her fırsatta kurtulup Antalya’ya kaçtığı karanlık kuzey şehirlerine göre, Paris, Roma,Barcelona gibi hem faaliyet, hem tatil fırsatları sunan güneşli, tarihli, eğlenceli şehirlerin bu toplantılara ev sahipliği yapmak adına şansları daha yüksektir. Birçok ülke hükümeti, bu toplantıları prestij ve ekonomik getirilerini iyi bildikleri için açıktan veya dolaylı olarak destekler, toplantıları kendi ülkelerine getiren meslek örgütlerini de ödüllendirirler. Ülkemizde de son dönemde benzeri bir destekleme ekonomik güç oranında birçok toplantı için sağlanmıştır. Sonuç olarak son 20 yılda iyice artan bir eğilimle İstanbul, uluslararası toplantılara evsahipliği yapması en çok tercih edilen şehirler sıralamasında 7. sıraya kadar yükselmişti.

Gelelim bizim Avrupa meslek kuruluşuna. Çoğunluğu ve yönetim hakimiyeti daha ziyade batı ve kuzey Avrupalı olan, ancak doğuyu da reddetmek değil kazanma, içselleştirme amacını her vesile ile açıklayan üyelerin yarıdan biraz çoğunlukta olduğu bir çokuluslu Avrupa derneği hayal ediniz. Elbette ki tüm kararların demokratik oylama ile alındığı bir yönetim kuralı olduğunu da vurgulayayım. Derneğin yıllık toplantısının Türkiye’de olması için çabalar uzun yıllardır vardı ancak şu ya da bu nedenle diğer ülkeler hep bu konuda önümüze geçip yıllık toplantıyı kendi ülkelerine götürmüşlerdi. Bundan 5-6 yıl önce bu toplantıyı Türkiye’ye kazandırmaya çok güçlü bir irade ile niyet ederek başlandı, yıllar süren birçok kulis ve ikna görüşmeleri sonucu kıl payı ile de olsa oylamada toplantının 2014 yılında İstanbul’da olması kararlaştırılmıştı.

Toplantı’nın İstanbul’da olmasının yararları elbette pekçok ancak, televizyonda elinde pala ile ortalıkta koşan da dahil vatandaşımın, kovalayanın, kovalananın hepsinin bu işten az ya da çok, direkt veya indirekt bir yararı olacağına en ufak bir şüphe yok. Ülkemizde bizim meslekte yetişmekte olan kardeşlerimin toplantıyı yol ve otel parası vermeden çok ucuz ve kolayca izlemelerinin getireceği bilimsel ve ekonomik yararları bir kenara bırakalım, İstanbul’da bir toplantı merkezinin günlüğünü 80 000 ABD dolarından kiralama, buna ek olarak yüzlerce kişinin 1 hafta otellerde kalması, yemesi içmesi, aldıkları hediyelik eşyalar, THY na ödedikleri uçak bileti ücretleri ve benim aklıma gelmeyen diğer kazançlar. Bu arada elinde pala olan esnaf kardeşimiz de muhtemelen dükkanında bu misafirlerimizden birkaçını ağırlayıp, bu işten kendisine düşen kısmetini de pekala alacaktı.

Palalar, gazlar,sular, kapsüller ve inatlar olayları hiçkimseyi memnun etmeyen bir akibete doğru sürükledi ve aniden meslek kuruluşumuzun Londra’daki merkezinden acil bir elektronik mektup geldi. Özetle şöyle diyordu, İstanbul’da televizyondan izlediğimiz olaylara istinaden.., açıkçası sokaklarda pala ile insanların kovalandığı bir şehre toplantı yapmak bir kenara, insanlar uğramak dahi istemiyorlardı. Bizim toplantı mahzun bakışlarımız arasında avcumuzdan kayıp başka bir ülkeye doğru yola çıktı. Sonuçta bu işten en az zararı olan, organizasyon hizmetini zaten fahri olarak yapan bizlerdik. İşin en üzücü tarafı, bu toplantının Türkiye’de yapılmasına en çok ihtiyacı olan kimseler, elden kaçmasında da en önemli rolü oynadılar. Ben kimsenin kanunlar çerçevesindeki protesto, gösteri vesair hakkına karışmam ama cehenneme giden yolların da iyi niyet taşları ile döşeli olduğunu hatırlatırım. En masum istekler, haklar, araya palalıların karışması ile düşünülenden çok farklı maaliyetlerle sonuçlanabiliyor. Keşke herkes itidalini muhafaza etse, kendi içimizde çok farklı algılanan ve muhtemelen halkımızın çok büyük kesimince ülkede bir güvenlik zafiyeti olarak algılanacak boyuta varmadığı düşünülen olaylar, bakınız yabancıların gözünde nasıl algılanmakta ve ne kayıplara yol açmaktadır. Olan oldu, bari bundan sonra ayakta kalmayı sürdürmek için tüm kesimlerin itidale geri dönmesinden başka yol var mı?

Obamacare Dedikleri Kazıktır Yedikleri..

Obamacare Amerikalılara ne getiriyor ne götürüyor?

Getirdikleri	Götürdükleri
Daha önce sigortası olmayan bizdeki yeşil kartlılara benzer 30 milyon Amerikalı sigorta kapsamına giriyor.	Sigorta şirketleri bu 30 milyon kişiye hayrına bakmayacağına göre bunların sağlık giderleri de birilerinin sırtına yüklenecek. Kimlere mi? Tabii ki vergi ödeyen iş güç sahibi orta sınıf Amerikalılara..Bu yüzden de orta sınıfta vergi artışına yol açacak bir değişiklik için muhtemelen ekonominin daha iyi işsziliğin daha az olacağı 2015 yılını beklemye karar verdiler.
Liberal ve Demokratlar “onlar bizim kardeşimiz tabii ki devlet onlara da bakacak.. vs derken...	Ben kendime zor yetiyorum bana ne elalemin hastasından herkes kendinden mesuldür eğilimi gösteren Cumhuriyetçiler bu işe kızıyorlar.
Başlangıçta herkesin temel sağlık ihtiyaçlarına “uzun” dönem cevap vereceği savıyla hazırlanan kanun maliyeti ortaya çıkınca altından kalkılmasının güçlüğünü anlaşıldı. Obamanın erteleme neenlerinden biri de bu.	Elbette bu maliyet kimin elinde para varsa ona yüklenecek. Parası olmayanın zaten sigortası da yoktu. Şimdi oldu. Obama yaptı oldu. Ancak bu maliyeti ödedikçe canı yanan seçmen ilk seçimde demokratlara “çok vergi kestin benden buz gibi soğudum senden” derse şaşırmamalı.
Hesapta , ihtiyaç sahibi Amerikalıların Medicaid denilen “Yeşil Kart” benzeri programa kaydolacakları ve devlet kontrolünde satın alınan ucuzlatılmış sağlık hizmetlerinden yararlanmaları vardı.	Ancak Amerika’da hastaneler kamu malı, doktorlar da memur olmadıkları için gırtlaklarına basıp gelirlerini yere yeksan etmek kolay değil. Zaten Medicaid de bu hastaların sağlık hizmetini bizim SGK nın da planladığı gibi “özel kişi ve kurumlardan” alacak ve parasını ödeyecekti. İki şey oldu. Birincisi, birçok hastane ve doktor Medicaid hastalarını hiç etmemeye karar verdiler. Bu iş bu paraya olmaz dediler. Onlarda da  bizdeki gibi 1 dolar için bilgisayarda 10 dolarlık evrak doldurma işini yapmak istemediler. İkinci gruptaki doktor ve hastaneler ise hastaları kabul etti ancak tehlikeli, ciddi ameliyatları ve tedavisi uzun sürecek, doktoru yoracak vs işlemleri yapmama eğilimine girdiler.
Tedavi giderlerininin karşılanmasında eyaletler hükümetleriyle federal idareler ve mali bütçeler işbirliği yapacaklardı.	Obamanın emrindeki federal bütçeden gereği sağlansa da eyaletlerin bir çoğu, biz bu işte yokuz, deyiverdiler. Şimdi bir eyalette fakirlere yeşil kart var öbüründe yok gibi tuhaf bir durum ortaya çıktı ki, yakında fakir fukara kendilerini tedavi eden eyaletlere göç ederse şaşmamak lazımJ
Kanuna göre 50 kişiden fazla çalışanı olan müesseseler tam zamanlı çalışanlarına tam sağlık sigortası sağlamakla yükümlü olacaklardı.	Bu durumun birçok şirket bilançosunu tepetaklak edeceğini anlayınca sürekli olarak uygulamayı ileri bir tarihe ertelemktedir